eprintid: 36652 rev_number: 24 eprint_status: archive userid: 9054 dir: disk0/00/03/66/52 datestamp: 2025-07-03 08:47:02 lastmod: 2025-07-03 13:00:40 status_changed: 2025-07-03 08:47:02 type: doctoralThesis metadata_visibility: show creators_name: Chansa, Collins title: Fiscal Sustainability of Health Systems in sub-Saharan Africa: An Analytical Framework and Evidence from Zambia title_de: Fiskalische Nachhaltigkeit der Gesundheitssysteme in Afrika südlich der Sahara: Ein analytischer Rahmen und Belege aus Sambia subjects: ddc-300 subjects: ddc-310 subjects: ddc-320 subjects: ddc-330 subjects: ddc-350 subjects: ddc-610 divisions: i-912800 adv_faculty: af-05 keywords: Health Financing, Health System Financing, Fiscal Space for Health, Fiscal Sustainability of Health Systems, Financial Sustainability of Health Systems, Health Financing Gap, Zambia cterms_swd: Health Economics, Health Financing, Health Expenditure, Government Health Expenditure cterms_swd: Domestic Resource Mobilization, Drivers of Health Expenditure, Fiscal Policy, Fiscal Space cterms_swd: Fiscal Space for Health, Fiscal Sustainability, Financial Sustainability, Fiscal Sustainability of Health Systems cterms_swd: Financial Sustainability of Health Systems, Health Financing Gap cterms_swd: Effective Health Financing Gap, Das Gupta Decomposition Analysis, Decomposition cterms_swd: Lower-Middle Income Country, Sub-Saharan Africa, Africa, Zambia abstract: Over the past three decades, several countries worldwide have experienced a rapid and unsustainable increase in total health expenditures. In contrast, health financing in Africa has been diminishing due to reduced domestic revenue mobilisation, high public debt, and declining external financing. Persistent infectious disease outbreaks and natural disasters have also overwhelmed the already weak health systems in Africa. Increasing health care needs coupled with decreasing spending on health make it difficult to provide quality health care in low- and lower middle-income countries (LLMICs) in Africa. Despite the growing challenge of fiscal sustainability of health systems in LLMICs in Africa, there is no comprehensive study on the subject-matter. Motivated by knowledge and methodological gaps in the existing literature, this study assessed the main drivers of changes in total and public expenditure on health in Zambia by looking at macro-fiscal factors, funding sources, demographic, health, institutional, and social factors at national and sub-national levels. The study has addressed the following research question: To what extent is the Zambian health system financially sustainable? Given that Zambia's macro-fiscal, demographic, epidemiological, and health system profile are comparable to those in other LLMICs in Africa, the study was conducted in Zambia. To meet the first objective of the study, panel regression analysis and the Das Gupta decomposition method were used to assess the main determinants of total and public expenditures on health in Zambia at national level; and government health spending at sub-national level. Decomposition analysis made it possible to disintegrate and quantify changes in health expenditures by key factors. For the second objective of the study, an extensive literature review was undertaken to conceptualise and adapt an analytical framework for fiscal sustainability of health systems in LLMICs. To achieve this, reference was made to existing supply- and demand-side theories on the determinants of health expenditures; the general body of work on fiscal policy sustainability; and health-sector specific studies on fiscal sustainability and health system resilience. Thereafter, a predictive analysis of future financing needs and fiscal space for health was undertaken to gauge if the health system in Zambia was financially sustainable. The results show a substantial reduction in funding to the health sector in Zambia over the period 2013-2019, particularly for government domestic spending on health. This suggests a de-prioritisation of health spending by the Zambian government. Furthermore, the results show that expenditure per prevalent case was the main cause of the reduction in total health expenditures in Zambia. There was decreased spending on HIV/AIDS and sexually transmitted infections, followed by non-communicable diseases, and malaria and neglected tropical diseases. The reductions were predominant in the 15-49 age group. At the provincial level, there was low budget performance and a persistent decline in per capita government health expenditure. The main driver of the reduction in per capita government health spending was the number of TB notifications per 10,000 people, followed by GDP per capita. On the other hand, the number of health facilities per 10,000 people and the level of urbanization mitigated the overall reduction in per capita government health spending. However, each of these factors had distinct impacts on changes in the per capita government health expenditure across the provinces. The study predicts a total ‘effective’ health financing gap of US$77 to US$92 per capita over the period 2025-2030. This gap can be attributed to projected reductions in per capita spending on health by the government and external development partners. The study concludes that Zambia’s health system is financially unsustainable, with government health financing deprioritized from 2013-2019, and a significant financing gap projected for 2025-2030. The main determinants of total health spending are HIV/AIDS and sexually transmitted infections in the 15-49 age group. At the provincial level, key factors influencing per capita government health spending are TB notifications, GDP per capita, the number of health facilities, and the level of urbanization. To sustain the functionality of the health system in Zambia, the study advocates for sufficient government health funding, increased predictability of funding, and improved efficiency in resource allocation and use. The study also calls for regular monitoring and matching of available funds with the health care needs of the population. Future research could assess the effectiveness of health spending, determinants of health spending at the district level, sustainability of system-level interventions (i.e. the National Health Insurance Scheme), and rising number of specialized hospitals. abstract_translated_text: In den letzten drei Jahrzehnten haben mehrere Länder weltweit einen raschen und nicht tragbaren Anstieg der Gesamtausgaben für das Gesundheitswesen erlebt. Im Gegensatz dazu ist die Finanzierung des Gesundheitswesens in Afrika aufgrund der geringeren Mobilisierung inländischer Einnahmen, der hohen Staatsverschuldung und der rückläufigen externen Finanzierung rückläufig. Anhaltende Ausbrüche von Infektionskrankheiten und Naturkatastrophen haben auch die ohnehin schwachen Gesundheitssysteme in Afrika überfordert. Der steigende Bedarf an Gesundheitsversorgung in Verbindung mit sinkenden Gesundheitsausgaben erschwert die Bereitstellung einer qualitativ hochwertigen Gesundheitsversorgung in den afrikanischen Ländern mit niedrigem und niedrigem mittleren Einkommen (LLMIC). Trotz der zunehmenden Herausforderung der fiskalischen Nachhaltigkeit der Gesundheitssysteme in den LLMICs in Afrika gibt es keine umfassende Studie zu diesem Thema. Angeregt durch Wissens- und Methodiklücken in der vorhandenen Literatur wurden in dieser Studie die wichtigsten Triebkräfte für Veränderungen bei den Gesamtausgaben und den öffentlichen Ausgaben für Gesundheit in Sambia untersucht, indem makrofiskalische Faktoren, Finanzierungsquellen, demografische, gesundheitliche, institutionelle und soziale Faktoren auf nationaler und subnationaler Ebene betrachtet wurden. Die Studie befasste sich mit der folgenden Forschungsfrage: Inwieweit ist das sambische Gesundheitssystem finanziell nachhaltig? Angesichts der Tatsache, dass Sambias makrofiskalisches, demografisches, epidemiologisches und Gesundheitssystemprofil mit dem anderer LLMICs in Afrika vergleichbar ist, wurde die Studie in Sambia durchgeführt. Um das erste Ziel der Studie zu erreichen, wurden eine Panel-Regressionsanalyse und die Das-Gupta-Zerlegungsmethode verwendet, um die Hauptdeterminanten der gesamten und öffentlichen Gesundheitsausgaben in Sambia auf nationaler Ebene sowie die staatlichen Gesundheitsausgaben auf subnationaler Ebene zu bewerten. Die Dekompositionsanalyse ermöglichte es, Veränderungen bei den Gesundheitsausgaben nach Schlüsselfaktoren aufzuschlüsseln und zu quantifizieren. Für das zweite Ziel der Studie wurde eine umfassende Literaturanalyse durchgeführt, um einen analytischen Rahmen für die fiskalische Nachhaltigkeit von Gesundheitssystemen in LLMICs zu konzipieren und anzupassen. Zu diesem Zweck wurde auf bestehende angebots- und nachfrageseitige Theorien zu den Determinanten der Gesundheitsausgaben, auf allgemeine Arbeiten zur fiskalpolitischen Nachhaltigkeit und auf gesundheitssektorspezifische Studien zur fiskalischen Nachhaltigkeit und Widerstandsfähigkeit der Gesundheitssysteme Bezug genommen. Anschließend wurde eine vorausschauende Analyse des künftigen Finanzierungsbedarfs und des fiskalischen Spielraums für das Gesundheitswesen vorgenommen, um festzustellen, ob das Gesundheitssystem in Sambia finanziell tragfähig ist. Die Ergebnisse zeigen, dass die Mittel für den Gesundheitssektor in Sambia im Zeitraum 2013-2019 erheblich gekürzt werden, insbesondere die staatlichen Inlandsausgaben für das Gesundheitswesen. Dies deutet auf eine Depriorisierung der Gesundheitsausgaben durch die sambische Regierung hin. Außerdem zeigen die Ergebnisse, dass die Ausgaben pro Krankheitsfall die Hauptursache für den Rückgang der gesamten Gesundheitsausgaben in Sambia waren. Die Ausgaben für HIV/AIDS und sexuell übertragbare Infektionen gingen zurück, gefolgt von nicht übertragbaren Krankheiten, Malaria und vernachlässigten tropischen Krankheiten. Die Kürzungen betrafen vor allem die Altersgruppe der 15- bis 49-Jährigen. Auf der Ebene der Provinzen waren die Haushaltsergebnisse niedrig und die staatlichen Gesundheitsausgaben pro Kopf gingen kontinuierlich zurück. Hauptursache für den Rückgang der staatlichen Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben war die Zahl der Tuberkulose-Meldungen pro 10.000 Einwohner, gefolgt vom Pro-Kopf-BIP. Andererseits milderten die Anzahl der Gesundheitseinrichtungen pro 10.000 Einwohner und der Grad der Verstädterung den Gesamtrückgang der staatlichen Gesundheitsausgaben pro Kopf ab. Jeder dieser Faktoren hatte jedoch unterschiedliche Auswirkungen auf die Veränderungen der staatlichen Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben in den einzelnen Provinzen. Die Studie prognostiziert für den Zeitraum 2025-2030 eine „effektive“ Gesundheitsfinanzierungslücke von insgesamt 77 bis 92 US-Dollar pro Kopf der Bevölkerung. Diese Lücke ist auf die prognostizierten Kürzungen der Pro-Kopf-Ausgaben für Gesundheit durch die Regierung und externe Entwicklungspartner zurückzuführen. Die Studie kommt zu dem Schluss, dass Sambias Gesundheitssystem finanziell nicht tragfähig ist, da die staatliche Finanzierung des Gesundheitswesens von 2013 bis 2019 keine Priorität hat und für 2025 bis 2030 eine erhebliche Finanzierungslücke prognostiziert wird. Die wichtigsten Determinanten der gesamten Gesundheitsausgaben sind HIV/AIDS und sexuell übertragbare Infektionen in der Altersgruppe der 15- bis 49-Jährigen. Auf Provinzebene sind die wichtigsten Faktoren, die die staatlichen Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben beeinflussen, Tuberkulose-Meldungen, das Pro-Kopf-BIP, die Anzahl der Gesundheitseinrichtungen und der Grad der Verstädterung. Um die Funktionsfähigkeit des Gesundheitssystems in Sambia aufrechtzuerhalten, plädiert die Studie für eine ausreichende staatliche Finanzierung des Gesundheitswesens, eine bessere Vorhersehbarkeit der Finanzierung und eine verbesserte Effizienz bei der Zuweisung und Nutzung der Ressourcen. Die Studie fordert außerdem eine regelmäßige Überwachung und Abstimmung der verfügbaren Mittel mit dem Gesundheitsbedarf der Bevölkerung. Künftige Forschungsarbeiten könnten die Wirksamkeit der Gesundheitsausgaben, die Determinanten der Gesundheitsausgaben auf Bezirksebene, die Nachhaltigkeit von Maßnahmen auf Systemebene (z. B. das Nationale Krankenversicherungssystem) und die steigende Zahl von Fachkrankenhäusern untersuchen. abstract_translated_lang: ger date: 2025 id_scheme: DOI id_number: 10.11588/heidok.00036652 ppn_swb: 1929702981 own_urn: urn:nbn:de:bsz:16-heidok-366527 date_accepted: 2025-05-06 advisor: HASH(0x5608d3c2f5e0) language: eng bibsort: CHANSACOLLFISCALSUST20250506 full_text_status: public place_of_pub: Heidelberg citation: Chansa, Collins (2025) Fiscal Sustainability of Health Systems in sub-Saharan Africa: An Analytical Framework and Evidence from Zambia. [Dissertation] document_url: https://archiv.ub.uni-heidelberg.de/volltextserver/36652/1/PhD%20Dissertation_%20Collins%20Chansa_July%202024.pdf