German Title: Die gruppenbasierte Lifestyle-integrated Functional Exercise Intervention für ältere Menschen: Theorie- und evidenzbasierte Interventionsentwicklung und Evaluation aus Perspektive der Gesundheitsverhaltensänderung

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Abstract

The promotion of healthy aging becomes increasingly important against the background of a growing aging population around the world. The aging process is associated with a loss of physical function and an increased prevalence of falls, which can be effectively prevented by multi-component physical activity such as balance and strength training. However, older adults rarely meet the recommended amount of physical activity or oftentimes withdraw shortly after engagement in interventions. The Lifestyle-integrated Functional Exercise (LiFE) intervention provides an innovative, habit-based approach to fall prevention and physical activity promotion in older adults by linking functional balance and strength activities to daily routines. This dissertation project is embed-ded in the LiFE-is-LiFE trial, a randomized non-inferiority trial with the aim to make LiFE suit-able for large-scale implementation by developing and testing a group-based LiFE (gLiFE) format. The aims of the presented work are to enrich the LiFE-is-LiFE project and differentiate it from the health behavior change perspective. gLiFE was developed and evaluated alongside the MRC guidelines for the development and evaluation of complex interventions with a focus on psychological determinants of behavior change. In the development process of gLiFE, empir-ically established health psychological theories such as the health action process approach (HAPA), the self-determination theory, and habit formation theory as well as the behavior change technique (BCT) taxonomy were applied. To better understand how gLiFE promotes physical activity and prevents falls, gLiFE was evaluated in comparison to LiFE with regard to multiple outcomes, such as effectiveness (e.g., activity-adjusted falls), the participants’ per-ceptions, and changes in psychological determinants of health behavior change (e.g., motiva-tional and volitional constructs or habit strength). Community-dwelling older adults aged 70 years and older at risk of falling were eligible for participation in the LiFE-is-LiFE trial. LiFE and gLiFE were both delivered in seven intervention sessions over the course of 11 weeks, followed by two booster phone calls. The baseline sample comprised N = 309 individuals who were 78.8 (range 70-94) years old on average, with the majority of participants being female (73.5%). Follow-up assessments took place 6 and 12 months after intervention start. This dissertation project includes six publications which are based on data from the LiFE-is-LiFE trial. The first publication was preparatory research to examine the relationship between theory-based psychological determinants derived from the HAPA and self-determination the-ory with older adults’ sensor-measured daily walking duration as a specific marker for physi-cal function. Findings indicate that intrinsic motivation, but not HAPA-based social-cognitive determinants were related to older adults’ walking duration. The second publication presented the conceptual gLiFE framework and its initial feasibility testing. My contribution was the modification and extension of the original conceptual LiFE model regarding behavior change theory. The development process resulted in a gLiFE train-er’s manual. The results of the initial feasibility testing suggest that gLiFE is feasible, accepted by the target group, and is associated with positive changes in psychological determinants of behavior change such as action and coping planning or habit strength. In the third publication, the evaluation of LiFE and gLiFE from the participants’ perspective was reported with a focus on acceptability. Results of qualitative analyses based on focus group interviews with a subsample of participants (n = 30) who completed the 6-month follow-up suggest that participants accept gLiFE and LiFE equally. Regarding behavior change, LiFE and gLiFE participants reported successful habit formation. The latter three publications were based on data from the full sample assessed at 6- and 12-month follow-up. In the fourth publication, the new gLiFE intervention underwent a non-inferiority testing regarding activity-adjusted falls, which revealed inconclusive results. Alt-hough gLiFE participants did not show a similar reduction of activity-adjusted falls as LiFE participants, they significantly increased their daily step count compared to LiFE participants. In the fifth publication, a quantitative evaluation of participants’ perspective on LiFE and gLiFE regarding general and more specific contents such as behavior change strategies like action planning was conducted using data from the 6- and 12-month follow-up. Overall, gLiFE par-ticipants rated the overall satisfaction, program-specific aspects, and perceived effectiveness as good and stable over time. Compared to the ratings of LiFE participants, only marginal differences arose, e.g., regarding the perceived helpfulness of planning. In the sixth and final publication, the changes in psychological determinants of behavior change (i.e., self-efficacy, outcome expectancies, risk perception, intention, action planning, coping planning, action control, habit strength, autonomy, competence, relatedness, and in-trinsic motivation) through LiFE and gLiFE were reported. Results showed that LiFE and gLiFE mainly induced long-term changes in volitional determinants such as action control. Both LiFE and gLiFE participants still showed above mid-scale levels of habit strength of the LiFE activities at 12-month follow-up. Taken together, the current work provides evidence for gLiFE to be a valuable theory-based fall prevention and physical activity promotion intervention for older adults aged 70 years and older. The discussion lays out similarities and differences between LiFE and gLiFE. My re-search suggests implications for research, referring to both the behavior change process and to the delivery of LiFE and gLiFE. Additionally, implications for gLiFE trainers and potential stakeholders are provided. The dissemination of gLiFE has already been initiated, paving the way for a larger number of older adults to be supported in aging healthily and actively.

Translation of abstract (German)

Die Förderung von gesundem Altern wird vor dem Hintergrund einer weltweit zunehmend alternden Bevölkerung immer wichtiger. Der Alterungsprozess ist mit einem Verlust der kör-perlichen Funktionsfähigkeit und einer erhöhten Sturzhäufigkeit verbunden, jedoch kann dem durch multimodale körperlicher Aktivität, beispielsweise der Kombination aus Gleichgewichts- und Krafttraining, effektiv vorgebeugt werden. Nur wenige ältere Menschen sind jedoch aus-reichend körperlich aktiv oder beenden ihre Teilnahme an Interventionen oft nach kurzer Zeit. Die Lifestyle-integrierte Functional Exercise (LiFE) Intervention bietet einen innovativen, ge-wohnheitsbasierten Ansatz zur Sturzprävention und Förderung der körperlichen Aktivität älte-rer Menschen, bei dem funktionelle Gleichgewichts- und Kraftübungen mit täglichen Routinen verknüpft werden. Dieses Dissertationsprojekt ist in die LiFE-is-LiFE-Studie eingebettet, eine randomisierte Nichtunterlegenheitsstudie mit dem Ziel, LiFE durch die Entwicklung und Er-probung eines gruppenbasierten LiFE (gLiFE) für eine großflächige Implementierung nutzbar zu machen. Die Ziele der vorgestellten Arbeit bestanden darin, das LiFE-is-LiFE-Projekt aus der Perspek-tive der Gesundheitsverhaltensänderung zu bereichern und auszudifferenzieren. gLiFE wurde anhand der MRC-Richtlinien zur Entwicklung und Evaluation komplexer Interventionen mit Fokus auf psychologische Determinanten der Verhaltensänderung entwickelt und evaluiert. Im Entwicklungsprozess von gLiFE wurden empirisch fundierte gesundheitspsychologische Theorien wie das Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (Health Action Process Ap-proach; HAPA), die Selbstbestimmungstheorie, die Theorie zur Gewohnheitsbildung sowie die Taxonomie der Verhaltensänderungstechniken (Behavior Change Techniques; BCTs) ange-wendet. Um besser zu verstehen, wie gLiFE körperliche Aktivität fördert und Stürze verhin-dert, wurde gLiFE im Vergleich zu LiFE hinsichtlich mehrerer Endpunkte wie Effektivität (z.B. aktivitätsadjustierte Stürze), die Wahrnehmung der TeilnehmerInnen und Veränderungen in psychologischen Determinanten der Gesundheitsverhaltensänderungen, zum Beispiel Moti-vations- und Volitionskonstrukte oder Gewohnheitsstärke, evaluiert. Zuhause lebende ältere Menschen ab 70 Jahren mit Sturzrisiko konnten an der LiFE-is-LiFE-Studie teilnehmen. LiFE und gLiFE wurden jeweils in sieben Interventionssitzungen im Laufe von elf Wochen und zwei darauffolgenden Telefonanrufen vermittelt. Die Baselinestichprobe umfasste N = 309 Personen, die im Durchschnitt 78,8 Jahre alt waren (Spannweite 70–94 Jahre), wobei die Mehrheit der TeilnehmerInnen weiblich war (73,5 %). Die Nachbeobach-tungen fanden sechs und zwölf Monate nach Interventionsbeginn statt. Dieses Dissertationsprojekt umfasst sechs Publikationen, die auf Daten der LiFE-is-LiFE-Studie basieren. Die erste Veröffentlichung war eine vorbereitende Untersuchung zur Bezie-hung zwischen theoriebasierten psychologischen Determinanten, die aus dem HAPA und der Selbstbestimmungstheorie abgeleitet wurden, und der sensor-gemessenen, täglichen Geh-dauer älterer Menschen als spezifischem Marker für die körperliche Funktionsfähigkeit. Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass intrinsische Motivation, aber nicht HAPA-basierte, sozial-kognitive Determinanten mit der Gehdauer älterer Menschen zusammenhängen. Die zweite Veröffentlichung stellt das gLiFE-Konzept und seine erste Machbarkeitsstudie vor. Mein Beitrag war die Modifikation und Erweiterung des ursprünglichen konzeptionellen LiFE-Modells in Bezug auf die Verhaltensänderungstheorie. Der gLiFE Entwicklungsprozess resul-tierte in einem gLiFE-Trainerhandbuch. Die Ergebnisse der ersten Durchführbarkeitstests deuten darauf hin, dass gLiFE machbar ist, von der Zielgruppe akzeptiert wird und mit positi-ven Veränderungen in psychologischen Determinanten der Verhaltensänderungen wie Hand-lungs- und Bewältigungsplanung sowie Gewohnheitsstärke assoziiert ist. Die dritte Veröffentlichung beinhaltet die Evaluation von gLiFE im Vergleich zu LiFE aus Sicht der TeilnehmerInnen mit Fokus auf der Akzeptanz beider Formate. Die Ergebnisse qualitati-ver Analysen auf der Grundlage von Fokusgruppeninterviews mit einer Teilstichprobe von Teilnehmern (n = 30), die bereits die 6-Monatsmessung abgeschlossen hatten, deuten darauf hin, dass gLiFE von den TeilnehmerInnen gleichermaßen akzeptiert wurde wie LiFE. In Be-zug auf Verhaltensänderungen berichteten LiFE- und gLiFE-TeilnehmerInnen über eine er-folgreiche Gewohnheitsbildung. Die letzten drei Veröffentlichungen basieren auf den Daten aus der 6- und 12-Monatsmessung der vollständigen Stichprobe. In der vierten Veröffentlichung wurde die neue gLiFE-Intervention einer Nicht-Unterlegenheitsprüfung in Bezug auf aktivitätsadjustierte Stür-ze unterzogen, die nicht schlüssige Ergebnisse lieferte. Obwohl die gLiFE-TeilnehmerInnen ihre aktivitätsadjustierten Stürze nicht so sehr reduzierten wie die LiFE-TeilnehmerInnen, er-höhten sie ihre tägliche Schrittzahl im Vergleich zu den LiFE-TeilnehmerInnen signifikant. In der fünften Veröffentlichung wurde eine quantitative Auswertung von LiFE und gLiFE hin-sichtlich allgemeiner sowie programmspezifischer Inhalte wie Verhaltensänderungsstrategien, beispielsweise Handlungsplanung, aus Sicht der TeilnehmerInnen unter Verwendung der Da-ten des 6- und 12-Monats-Follow-up durchgeführt. Insgesamt bewerteten die gLiFE-TeilnehmerInnen die Gesamtzufriedenheit, die programmspezifischen Aspekte und die wahr-genommene Effektivität als gut und stabil über die Zeit. Im Vergleich zu den Bewertungen der LiFE-TeilnehmerInnen ergaben sich nur marginale Unterschiede, z. B. hinsichtlich der emp-fundenen Nützlichkeit der Planung. In der sechsten und letzten Veröffentlichung wurden die Auswirkungen von LiFE und gLiFE auf psychologische Determinanten von Verhaltensänderungen (d.h. Selbstwirksamkeit, Handlungsergebniserwartungen, Risikowahrnehmung, Intention, Handlungsplanung, Bewälti-gungsplanung, Handlungskontrolle, Gewohnheitsstärke, Autonomie, Kompetenz, Verbunden-heit und intrinsische Motivation) berichtet. Die Ergebnisse zeigten, dass LiFE und gLiFE hauptsächlich langfristige Veränderungen in volitionalen Determinanten wie Handlungskon-trolle induzierten. Sowohl die LiFE- als auch die gLiFE-TeilnehmerInnen zeigten bei der Nachbeobachtung nach 12 Monaten immer noch Werte an Gewohnheitsstärke in Bezug auf die LiFE Übungen, die über dem Skalenmittelwert lagen. Zusammengenommen zeigt die aktuelle Arbeit, dass gLiFE eine wertvolle theoriebasierte Intervention zur Sturzprävention und Förderung der körperlichen Aktivität für ältere Menschen ab 70 Jahren ist. In der Diskussion werden Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen LiFE und gLiFE gegenübergestellt. Meine Forschung legt Implikationen für die Forschung nahe und bezieht sich dabei sowohl auf den Verhaltensänderungsprozess als auch auf die Vermittlung von LiFE und gLiFE. Darüber hinaus werden Implikationen für gLiFE-TrainerInnen und potenzielle Stakeholder diskutiert. Die Dissemination von gLiFE wurde be-reits angestoßen und ebnet damit den Weg um ältere Menschen flächendeckend dabei zu unterstützen, gesund und aktiv zu altern.