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Abstract

Die publikationsbasierte Dissertation befasst sich mit der Mobilität in der räumlichen Umgebung („Life-Space Mobilität“) von multimorbiden älteren Menschen mit kognitiver Einschränkung nach Entlassung aus der geriatrischen Rehabilitation. Aufgrund ihrer Akkumulation von negativen Einflussfaktoren auf die Mobilität weisen diese Personen ein hohes Risiko für den Verlust der Mobilität auf. Neben der kognitiven Einschränkung gehören Multimorbidität und körperliche Einschränkungen nach dem medizinischen Ereignis zu den Risikofaktoren sowie die kritische Phase des Übergangs von der stationären in die ambulante Versorgung. Mobilität in und außerhalb der Wohnung ist jedoch die Voraussetzung für eine autonome Lebensführung und gesellschaftliche Teilhabe. Neben der Methodenentwicklung zur Erfassung der Life-Space Mobilität in der Zielpopulation wurden in dieser Arbeit auch epidemiologische Untersuchungen zum Status der Life-Space Mobilität durchgeführt und Interventionseffekte eines heimbasierten Versorgungsangebots auf die (Life-Space) Mobilität bei Menschen mit kognitiver Einschränkung nach Entlassung aus der geriatrischen Rehabilitation evaluiert. Vorbereitend wurde zunächst eine Pilotstudie zur Durchführbarkeit und Effektivität eines poststationären Heimtrainings bei Personen mit kognitiver Einschränkung durchgeführt (Manuskript I). Basierend auf der erfolgreichen Evaluation wurde die HeikE (“Heimtraining bei Kognitiver Einschränkung”) Studie konzipiert (Manuskript II). Im Zusammenhang von erfolgreicher Rehabilitation, selbstständiger Lebensführung und sozialer Partizipation, ist das Konzept der Life-Space Mobilität als Maß für Mobilität, Selbstständigkeit und Partizipation bedeutsam. Basis für die Evaluation sind adäquate Assessmentinstrumente, jedoch lag zu Studienbeginn kein geeigneter Fragebogen zur Erfassung der Life-Space Mobilität bei hochbetagten Menschen mit kognitiver Einschränkung vor. Teilstudie I (Methodenentwicklung) bestand daher darin, systematisch verfügbare Life-Space Assessment Instrumente zu identifizieren und einzuordnen (Manuskript III), und geeignete Instrumente für die Population der älteren Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung zu entwickeln und zu validieren. Dies wurde erfolgreich mit dem „Life-Space Assessment for Persons with Cognitive Impairment“ (LSA-CI) für im häuslichen Umfeld lebende Menschen umgesetzt (Manuskripte IV und V). Ein Cut-off wurde ermittelt zur Unterscheidung von hoher und geringer Life-Space Mobilität zur vereinfachten Beurteilung des Life-Space Mobilitätsstatus in der klinischen Anwendung (Manuskript VI). In einem assoziierten Projekt wurde die Erfassung der Life-Space Mobilität im institutionellen Setting (Krankenhaus, Rehabilitation, Pflegeeinrichtung) mit dem ebenso neu entwickelten „Life-Space Assessment für Institutionalized Settings“ (LSA-IS als selbst- oder Proxy-berichtete Version; Manuskripte VII und VIII) untersucht. Die Instrumente wurden in Populationen mit und ohne kognitive Beeinträchtigungen mit sehr guter Durchführbarkeit eingesetzt. Insbesondere die Gesamtscores der jeweiligen Instrumente wiesen sehr gute Konstruktvalidität, Test-Retest Reliabilität bei im Durchschnitt moderater Veränderungssensitivität auf, in Abhängigkeit von der Effektivität der jeweiligen LSM Intervention. Die Subscores wiesen vergleichbare, in der Tendenz geringfügig schlechtere Evaluationsergebnisse auf, was teilweise auf statistischen Effekte zurückzuführen war. Mit dem neu validierten Instrument LSA-CI konnte in Teilstudie II (Epidemiologische Untersuchung) der Status der Life-Space Mobilität bei 118 PatientInnen mit kognitiver Einschränkung nach Entlassung in das häusliche Umfeld ermittelt werden. Zudem konnten assoziierte Faktoren aus einer Vielzahl an potenziellen Einflussfaktoren (basierend auf einem etablierten Mobilitäts-Modell) identifiziert werden. Die Analyse zeigt den geringen Life-Space Mobilitäts-Status in der Population auf und erlaubt die Identifikation besonders gefährdeter Personen mit Interventionsbedarf. Insbesondere Frauen wiesen eine reduzierte Life-Space Mobilität auf. Körperliche Leistungsfähigkeit, körperliche Aktivität und soziale Aktivitäten wurden als relevante modifizierbare Einflussfaktoren ermittelt (Manuskript IX), die in die Planung von Interventionen einbezogen werden können. Die Berücksichtigung von Parametern der Gangqualität anstelle der körperlichen Leistungsfähigkeit konnte den Anteil der aufgeklärten Varianz noch steigern (Manuskript X). In Teilstudie III (Interventionseffekte) wurden die Effekte eines speziell entwickelten 12-wöchigen Heimtrainingsprogramms auf die Mobilität, mit Fokus auf der Verbesserung der Life-Space Mobilität, untersucht. Neben etablierten validierten Tests zur Erfassung der allgemeinen körperlichen Leistungsfähigkeit, Fragebögen zu verschiedenen psychosozialen Variablen (wie Sturzangst, Apathie, depressive Symptomatik) und der sensorbasierten Erfassung der körperlichen Aktivität wurde der neu entwickelte LSA-CI zur Prüfung der Effekte des Heimtrainingsprogramms eingesetzt. Das Trainingsprogramm bestand aus sechs Übungen für Balance und Kraft der unteren Extremitäten zur Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und einem täglichen Spaziergang zur Steigerung der körperlichen Aktivität, unterstützt durch ein speziell entwickeltes Motivationskonzept mit Fokus auf sozialen Kontakten, Monitoring und positivem Feedback. Übergeordnetes Ziel war die Verbesserung der poststationären Versorgungssituation für geriatrische PatientInnen mit kognitiver Einschränkung. Bei den insgesamt 118 älteren Teilnehmenden mit kognitiver Einschränkung konnten signifikante und nachhaltige Effekte auf die körperliche Leistungsfähigkeit und auf Faktoren der Sturzangst in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe aufgezeigt werden. Effekte auf die körperliche Aktivität konnten nicht festgestellt werden (Manuskript XI). Die Interventionsgruppe wies nach der Intervention eine signifikant bessere Life-Space Mobilität auf, sowohl in Bezug auf den Gesamtscore als auch für den Subscore für den Life-Space, der unabhängig von Hilfspersonen und -mitteln erreicht wurde (Manuskript XII). Zudem konnte eine sehr gute Durchführbarkeit und hohe Adhärenz erreicht werden (Manuskript XIII). Durch das zielgruppenspezifische Heimtrainingsprogramm konnten damit wichtige Parameter für die Selbstständigkeit und Teilhabe signifikant und teilweise nachhaltig verbessert werden. Personen mit kognitiver Einschränkung können dadurch während des Übergangs vom stationären Setting zur ambulanten Versorgung, einer besonders kritischen Phase mit hohem Risiko für Mobilitäts- und Autonomieverlust und Institutionalisierung, in ihrer individuellen Mobilität unterstützt werden. Perspektivisch können Pflegebedürftigkeit und Institutionalisierung gemindert oder verhindert werden. Die gewonnenen Erkenntnisse sollen Forschern und Klinikern zukünftig helfen, den Status der Life-Space Mobilität von Menschen mit (und ohne) kognitive Einschränkungen im häuslichen Umfeld oder institutionellen Setting bestimmen, sowie die Wirksamkeit von Therapien und Interventionen bei der gefährdeten Population älterer Menschen mit kognitiven Einschränkungen evaluieren zu können. Zudem ist mit dem HeikE-Programm ein innovatives und niedrigschwelliges, effektives und kostengünstiges heimbasiertes Versorgungsangebot evaluiert worden, welches umgehend in die Versorgungslandschaft implementiert werden kann. Keywords: Life-Space Mobilität, Aktivität, Partizipation, gesellschaftliche Teilhabe, Entlassung, Assessment, kognitive Einschränkungen

Translation of abstract (English)

This publication-based dissertation addresses mobility in the spatial environment ("life-space mobility") of older multimorbid persons with cognitive impairment after discharge from geriatric rehabilitation. Due to their accumulation of negative influencing factors on mobility, these persons are at high risk of losing mobility. In addition to cognitive impairment, risk factors include multimorbidity and physical limitations after the medical event, as well as the critical period of transition from inpatient to outpatient care. However, indoor as well as outdoor mobility is a prerequisite for autonomous living and social participation. In addition to the development of methods for assessing life-space mobility in the target population, this dissertation also included epidemiological studies on the status of life-space mobility and evaluated intervention effects of home-based training on (life-space) mobility in people with cognitive impairment after discharge from geriatric rehabilitation. In preparation, a pilot study on the feasibility and effectiveness of post-discharge home-based training for persons with cognitive impairment was conducted (Manuscript I). Based on the successful evaluation, the HeikE (“Heimtraining bei Kognitiver Einschränkung”) study was designed (Manuscript II). In the context of successful rehabilitation, autonomous living and social participation, the concept of life-space mobility as a measure of mobility, independence and participation has become relevant. Adequate assessment instruments are mandatory for the evaluation, however, at the beginning of the study, no adequate questionnaire was available to assess life-space mobility in very old persons with cognitive impairment. Substudy I (Development of methods) therefore consisted of a systematic search to identify and classify available life-space assessment instruments (manuscript III) and the development and validation of adequate instruments for the population of older persons with cognitive impairment. This has been successfully implemented with the "Life-Space Assessment for Persons with Cognitive Impairment" (LSA-CI) for persons living in the community setting (manuscripts IV and V). A cut-off was determined to differentiate between high and low life-space mobility for a simplified rating of the life-space mobility status in clinical use (manuscript VI). In an associated project the assessment of life-space mobility in the institutional setting (hospital, rehabilitation, care facility) was examined using the newly developed "Life-Space Assessment for Institutionalized Settings" (LSA-IS as a self-reported or proxy-reported version; manuscripts VII and VIII). The instruments were tested in populations with and without cognitive impairment with very good feasibility. In particular, the total scores of the respective instruments showed very good construct validity, test-retest reliability with on average moderate change sensitivity, depending on the effectiveness of the respective LSM intervention. The subscores showed comparable evaluation results, which tended to be slightly worse, which was partly due to statistical effects. With the newly validated LSA-CI instrument, the status of life-space mobility was determined in substudy II (epidemiological investigation) in 118 patients with cognitive impairment after discharge to the community setting. In addition, associated factors from a large number of potentially influencing factors (based on an established mobility model) were identified. The analysis highlighted the low life-space mobility status in the population and allows the identification of particularly vulnerable persons in need of intervention. Women in particular showed reduced life-space mobility. In addition, relevant modifiable factors were highlighted as a basis for designing interventions: physical performance, physical activity and social activities were identified as modifiable relevant influencing factors (Manuscript IX). Considering parameters of gait quality instead of physical performance could increase the proportion of the explained variance (Manuscript X). In substudy III (intervention effects), the effects of a specifically developed 12-week home-based training program on mobility, with a focus on improving life-space mobility, were examined. In addition to established validated instruments to assess general physical performance, questionnaires on various psychosocial variables (such as fear of falling, apathy, depressive symptoms) and the sensor-based assessment of physical activity, the newly developed LSA-CI was used to evaluate the effects of the home-based training program. The training program consisted of six exercises for balance and lower extremities strength to improve physical performance and a daily walk to increase physical activity, supported by a specifically developed motivational concept with a focus on social contacts, monitoring and positive feedback. The overall aim was to improve the situation after discharge from geriatric rehabilitation for geriatric patients with cognitive impairment. In 118 older participants with cognitive impairment, significant and sustainable effects on physical performance and on factors related to fear of falling could be demonstrated in the intervention group compared to the control group. Effects on physical activity could not be determined (Manuscript XI). After the intervention, the intervention group showed a significantly better life-space mobility, both for the total score and the subscore for the life-space, which was achieved independently of other persons and equipment (Manuscript XII). In addition, very good feasibility and high adherence could be achieved (Manuscript XIII). Through the target group-specific home training program, important parameters for independence and participation could be significantly and in some cases sustainably improved. Individuals with cognitive disabilities can be supported in their individual mobility during the transition from inpatient setting to outpatient care, a particularly critical phase with a high risk of loss of mobility and autonomy and institutionalization. In the future, the need for long-term care and institutionalization can be reduced or prevented. The findings should help researchers and clinicians in the future to determine the status of life-space mobility of people with (and without) cognitive impairment in the community or institutional setting, as well as to evaluate the effectiveness of therapies and interventions in the vulnerable population of older persons with cognitive impairment. In addition, with the HeikE-program, an innovative, low-threshold, effective and cost-effective home-based supply offering has been evaluated, which can be implemented immediately in the care landscape. Keywords: life-space mobility, activity, participation, post-discharge, assessment, cognitive impairment.