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PDF, German - main document Download (15MB) | Lizenz: Prospektiver Vergleich der sonografisch bestimmten Steifigkeit und Perfusion des Nierenparenchyms als Marker unterschiedlicher renaler Auswirkungen der Leberzirrhose by Hagel, Christian Nikolaus underlies the terms of Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0

Abstract

Leberzirrhose als Endstrecke diverser chronischer Hepatopathien ist eine Erkrankung mit ausgesprochen hoher Prävalenz und Mortalität, deren Prognose nicht zuletzt durch die Nierenfunktion der Patienten bestimmt wird. Die Ermittlung dieser stellt Ärzte wie Wissenschaftler jedoch vor enorme Herausforderungen, insbesondere in Anbetracht der durch Leberzirrhose aggravierten Unzuverlässigkeit des Serumkreatinins als Standard-Surrogatparameter der Nierenfunktion. Die vorliegende klinisch-prospektive Studie untersucht die Messung der Steifigkeit des Nierenrindenparenchyms mittels Acoustic Radiation Force Impulse Imaging als alternative diagnostische Methode in Relation zum Schweregrad der Zirrhose, zur anhand des Serumkreatinins geschätzten Nierenfunktion und der duplexsonografisch quantifizierten renalen Perfusion. Außerdem wurde die grundlegende Durchführbarkeit einer Untersuchung der Auswirkung einer großvolumigen Aszitespunktion auf die renale Konstitution der Patienten überprüft. Hierzu wurden insgesamt 123 Probanden und Patienten rekrutiert, davon 10 gesunde Probanden, 11 Patienten mit bekannter chronischer Lebererkrankung ohne oder mit nur geringer Leberfibrose, 10 Patienten mit signifikanter Leberfibrose, 59 Patienten mit Leberzirrhose ohne Aszites sowie 33 Leberzirrhose-Patienten mit Aszites. Es wurden zunächst die aktuellen Serumkreatininwerte erfasst und bei den Leberzirrhose- Patienten die Schwere der Erkrankung mittels Child-Pugh-Score und MELD-Score bestimmt. Anschließend wurde bei allen Probanden und Patienten eine Ultraschalluntersuchung der rechten Niere zur Messung der Nierensteifigkeit und zur duplexsonografischen Quantifizierung der Perfusion des Nierenparenchyms durchgeführt. Die duplexsonografischen Parameter pulsatile index (PI) und resistive index (RI) wurden aufgrund ihrer starken Altersabhängigkeit um das Patientenalter korrigiert. Bei 17 der Leberzirrhose-Patienten mit Aszites wurden die genannten Parameter außerdem unmittelbar vor und nach einer therapeutischen Aszitespunktion gemessen, bei 13 davon ergänzt um eine zusätzliche kontrastmittelgestützte renale Perfusionsmessung, welche ebenfalls vor und nach der Aszitespunktion durchgeführt wurde. Es konnte gezeigt werden, dass sowohl die Nierensteifigkeit (ARFI) als auch PI und RI signifikant mit der glomerulären Filtrationsrate GFR (ARFI: p = 0,03; PI: p = 0,02; RI: p < 0,001) und dem Model for end-stage liver disease (MELD)-Score (ARFI, PI und RI: p < 0,001) korrelieren. Bei steigenden Nierenretentionsparametern beziehungsweise bei progredienter Schwere der Leberzirrhose wurde eine durchschnittlich signifikant niedrigere Nierensteifigkeit nachgewiesen, das Nierenparenchym wurde also weicher, während PI und RI anstiegen. Zudem unterschieden sich sowohl Nierensteifigkeit als auch PI und RI signifikant zwischen Patienten mit Leberzirrhose und Aszites im Vergleich zu den Probanden und Patienten ohne Leberzirrhose (ARFI: p < 0,001, PI: p = 0,008; RI: p < 0,001). Auch bei Aufteilung der Leberzirrhosepatienten nach Child-Pugh-Stadien zeigte sich zwischen den Child-Pugh-Stadien A und C eine signifikante Differenz bei der Nierensteifigkeit (p < 0,001), PI (p = 0,002) und RI (p < 0,001). Ein signifikanter Unterschied zwischen Patienten mit Leberzirrhose und Aszites und Patienten mit Leberzirrhose ohne Aszites stellte sich in dieser Studie jedoch nur bei Betrachtung der Nierensteifigkeit dar (p = 0,006). Ebenso differenzierte die Nierensteifigkeit nicht nur zwischen den Child- Pugh-Stadien A und C, sondern auch zwischen B und C (p = 0,02), was auf die duplexsonografischen Indizes nicht zutraf. Interessanterweise zeigten weder PI noch RI eine signifikante Korrelation mit der Nierensteifigkeit. Im Rahmen der durchgeführten Aszitespunktionen konnte bisher kein signifikanter Vorher-Nachher-Unterschied der Nierensteifigkeit, der duplexsonografischen oder der kontrastmittelsonografischen Perfusion gezeigt werden, ebenso war bisher keine signifikante Korrelation dieser Parameter mit dem Punktionsvolumen nachweisbar, was möglicherweise auf die geringe Größe der Subgruppe zurückzuführen ist. Schlussendlich erwies sich die Elastografie des Nierenparenchyms als vielversprechende, einfach und schnell umsetzbare sowie nicht-invasive Methode, die gemäß den Ergebnissen dieser Studie im Vergleich zur Messung des PI und RI besonders gut zwischen Patienten mit mittelschwerer und schwerer Leberzirrhose differenzieren und somit die Patienten mit besonders schlechter Prognose identifizieren kann. Eine mögliche Erklärung hierfür ist, dass die Nierensteifigkeit und die duplexsonografische Nierenperfusion die Resultate unterschiedlicher pathophysiologischer Pro- zesse, insbesondere der renalen Vasokonstriktion, zu unterschiedlichen Zeitpunkten im Progress einer Leberzirrhose abbilden. Weitere Forschung ist vonnöten, um die Aussagekraft der Nierensteifigkeit über die tatsächliche Nierenfunktion, die Patientenmortalität und im langfristigen Verlauf sowie in Abhängigkeit verschiedener therapeutischer Maßnahmen zu analysieren.