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Abstract

Die PCNL dient als Verfahren der Wahl bei Nierensteinen > 20 mm sowie bei Unterkelchsteinen ab 10 mm. Ziel ist es einen steinfreien Status zu erreichen, da verbleibende Fragmente das Risiko künftiger steinbedingter Ereignisse und begleitender Operationen erhöhen können. Um einen steinfreien Status zu erreichen, sind 1,9 PCNL-Verfahren pro Steinepisode erforderlich. Das Erkennen von Restfragmenten erfolgt intraoperativ durch den Operateur. Postoperativ gilt die native Computertomographie (NCCT) als empfindlichste Methode. Die CT-Bildgebung bedingt für die Patienten allerdings eine zusätzliche Strahlenexposition. Ziel dieser Arbeit war es, herauszufinden, ob eine postoperative NCCT-Bildgebung notwendig ist oder ob die durch den Operateur intraoperativ evaluierte Steinfreiheit eine ausreichende Beurteilung darstellt und eine Reduzierung der postoperativen Strahlenbelastung erreicht werden kann. Außerdem wurden mögliche Einflussfaktoren für einen nicht übereinstimmenden Steinfreiheitsstatus der beiden Methoden (Operateur vs. CT) ermittelt. Der Vergleich des computertomographischen Ergebnisses mit dem des Zusatzeingriffs wurde durchgeführt, um eine Aussage bezüglich der Spontanabgangsrate treffen zu können. Die Steinfreiheitsrate nach einem einzigen PCNL-Eingriff (einstufige Steinfreiheitsrate) und die Steinfreiheitsrate bei Entlassung wurden bestimmt und Faktoren ermittelt, welche die postoperative Steinfreiheitsrate möglicherweise beeinflussen. Es wurde eine retrospektive Analyse aller Patienten im Alter von 16 Jahren oder älter durchgeführt, die sich von Februar 2009 bis September 2020 in der Klinik für Urologie und Urochirurgie des Universitätsklinikums Mannheim einer PCNL in Bauchlagerung unterzogen hatten. Deskriptiv wurden Daten zur Patientenanamnese, zu Steinmerkmalen, zum intra- und postoperativen Procedere mit Komplikationen, zur postoperativen Steinfreiheit und zur Reinterventionsrate erfasst. Die Steinkomplexität wurde anhand des Guy ́s Stone Score bewertet. Erfolgte in den ersten postoperativen Tagen eine NCCT, wurde der radiologische Befund mit der intraoperativen Beurteilung durch den Operateur hinsichtlich der Steinfreiheit mittels McNemar-Tests verglichen. Mit Hilfe des Pearson-Chi-Quadrat-Tests wurden Faktoren ermittelt, welche mit einem nicht übereinstimmenden Steinfreiheitsstatus assoziiert waren. Es wurden allgemeine Werte für die Sensitivität, Spezifität und 55 Zusammenfassung Vorhersagewerte bestimmt, um die Aussagekraft der CT-Bildgebung bezüglich Restfragmenten mit den Ergebnissen der Zusatzeingriffe zu vergleichen. Die Steinfreiheitsraten wurden anhand der Ergebnisse der postoperativen Bildgebung und der Zusatzeingriffe, sofern durchgeführt, bestimmt. Es wurde eine univariable und eine multivariable logistische Regressionsanalyse durchgeführt, um den Einfluss verschiedener Faktoren auf das Vorhandensein postoperativer Restfragmente zu untersuchen. Die Studienkohorte umfasste 610 PCNL-Eingriffe. Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 52,82 ± 14,90 Jahren. In 418 Fällen wurde der intraoperativ vom Operateur beurteilte Steinfreiheitsstatus, mit dem der postoperativen NCCT- Bildgebung verglichen. Die Diskrepanz der beiden Methoden zeigte sich als signifikant (p < 0,0001) im McNemar-Test. Die Sensitivität, die Spezifität sowie der PPV und der NPV des Operateurs bei der intraoperativen Beurteilung von Restfragmenten lagen bei 24,05 %, 99,45 %, 98,28 % und 50 %. Fälle mit diskordantem Steinfreiheisstatus hatten eine signifikant höhere Rate des Guy ́s Stone Score ≥ II. Für die Aussagekraft der CT-Bildgebung im Vergleich zum Zusatzeingriff, ergab sich eine Sensitivität von 75 %, eine Spezifität von 55,56 %, einen PPV von 90 % und einen NPV von 29,41 %. Die einstufige Steinfreiheitsrate betrug 45,57 %. Die Steinfreiheitsrate bei Entlassung betrug 96,23 %. In der multivariablen Analyse waren eine OP-Dauer ≥ 110 min, ein Guy ́s Stone Score ≥ II und eine initiale maximale Steingröße ≥ 15 mm mit einer höheren Rate an postoperativen Restfragmenten verbunden. Erkannte der Chirurg Restfragmente, war dieser Befund zuverlässig (PPV 98,28 %) und auf eine zusätzliche NCCT hätte verzichtet werden können. Trotz der Fähigkeit des Chirurgen, nach einer PCNL Restfragmente als solche zu erkennen, bleibt aufgrund der hohen Falsch-Negativ-Rate und des geringen NPV (50 %) eine postoperative Bildgebung erforderlich, um die Abwesenheit von Restfragmenten zu bestätigen bzw. Restfragmente nicht zu übersehen. Ein Guy ́s Stone Score ≥ II war mit einer höheren Fehleinschätzung des Operateurs hinsichtlich der Steinfreiheit verbunden. Um die Strahlenbelastung bei Patienten mit Urolithiasis in Zukunft zu reduzieren, sollte die intraoperative Beurteilung durch den Operateur verbessert werden.