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Abstract

Die intra- und postoperative Schmerztherapie stellt einen Eckp eiler des „Enhanced Recovery after Surgery“- Konzepts dar und ist durch ihre Reduktion des subjektiven Schmerzempfindens und der Einnahme von Opiaten ein wesentlicher Faktor für eine frühe Mobilisation und Wiederkehr der gastrointestinalen Funktionen des Patienten. Hieraus resultieren wiederum eine insgesamt schnellere postoperative Erholung verbunden mit einer schnelleren Entlassung des Patienten in die ambulante Weiterbetreuung nach der Operation. Der laparoskopische „Transversus abdominis plane“- Block kann hierzu einen wesentlichen Beitrag in der minimalinvasiven Dünnund Dickdarmchirurgie leisten. In dieser Promotionsarbeit konnte gezeigt werden, dass durch den Einsatz des korrekt durchgeführten, intraoperativ zweizeitigen „Transversus abdominis plane“- Block 47% der Patienten bis zum dritten postoperativen Abend keine intravenösen oder oralen Opiate benötigten. Die Patienten benötigten im Median nur 5,1 mg Morphinäquivalent. Dies stellt unter Betrachtung der Vergleichsgruppen mit einem inkorrekt durchge ührten wei eitgen „Transversus abdominis plane“- Block (12,5 %, 11,6 mg , einem ein eitig „Transversus abdominis plane“- Block (35 %, 10,6 mg) und einem Periduralkatheter (25%, 8,4 mg) die besten Ergebnisse dar. Bis zum ersten postoperativen Abend, circa 24 Stunden nach Beendigung der Operation, benötigten sogar 53% der Patienten mit einem korrekt durchgeführten zweizeitigen „Transversus abdominis plane“- Block keine intravenösen oder oralen Opiate. Hieraus ergeben sich trotz fehlender statistischer Signifikanz Hinweise darauf, dass durch die Anpassung der zweizeitigen Injektion des Lokalanästhetikums eine optimierte Schmerztherapie erreicht werden kann. Im Vergleich zwischen Periduralkatheter und „Transversus abdominis plane“- Block stützen die Ergebnisse dieser Promotionsarbeit die aktuelle Literatur mit einer Überlegenheit des Periduralkatheters im Aufwachraum. Jedoch wird ebenfalls ein gleichzeitiger Verlust dieser Wirkung über die ersten drei postoperativen Tage gezeigt. Somit führte der „Transversus abdominis plane“-Block unter Betrachtung des gesamten Zeitraumes nicht nur zu einer Minimierung des Bedarfes an intravenösen und oralen Opiaten, sondern war auch mit signifikant kürzerer Krankenhausaufenthaltsdauer von mindestens 3 Tagen assoziiert. Im Rahmen der prospektiven Datenerfassung zeigte sich, dass die korrekte Durchführung des zweizeitigen „Transversus abdominis plane“- Blocks noch Schulungsbedarf aufwies. Durch eine Fortbildung konnte eine signifikante Steigerung der Rate einer korrekten Durchführung von 33% auf 89% erzielt werden. Diese korrekte Durchführung hatte starke Einflüsse auf das subjektive Schmerzempfinden und die Zufriedenheit der Patienten. So gaben Patienten mit einem korrekt durchgeführten „Transversus abdominis plane“- Block im Aufwachraum auf der Numerischen Rating-Skala für das Schmerzempfinden mit einem Median von 1 einen klinisch relevanten niedrigeren Wert an als Patienten mit einem inkorrekt durchge ührten „Transvesrus abdominis plane“- Block mit einem Median von 4,5 (p=0,058). Ebenso waren die Patienten mit einem korrekt durchge ührten „Transversus abdominis plane“- Block am dritten postoperativen Tag mit einem Median von 9 auf der numerischen Rating-Skala signifikant zufriedener mit ihrer Genesung als Patienten mit einem inkorrekt durchge ührten „Transversus abdominis plane“- Block mit einem Median von 7,5 (p=0,031). Zudem bestätigte sich durch den Erfolg der Fortbildung, dass der „Transversus abdominis plane“- Block ein leicht zu erlernendes Verfahren ist. Außerdem ist er mit einer durchschnittlichen kumulativen Gesamtdauer von 04:06 Minuten für 12 Injektionen schneller durchzuführen als ein präoperativ ultraaschallgesteuerter „Transversus abdominis plane“- -Block, dessen durchschnittliche Dauer laut Literatur bei 05:54 Minuten für 2 Injektionen liegt. Des Weiteren zeigt sich im postoperativen Verlauf mit dem Auftreten von kleinen lokalen Hämatomen an den Einstichstellen nur ein geringes Nebenwirkungswirkungsprofil. Darüber hinaus ergab eine Subgruppenanalyse, dass Patienten mit den Charakteristika männliches Geschlecht, längerer OP-Dauer (>168,5 Minuten), Body mass index von < 25, American Society of Anaesthesiologists -Klasse 3 und mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen weniger gut auf den korrekt durchge ührten „Transverus abdominis plane“- Block ansprachen.

Zusammenfassend konnte diese Promotionsarbeit aufzeigen, dass die korrekte Durchführung des wei eitigen „Transverus abdominis plane“- Block im Rahmen der minimalinvasiven Dünn- und Dickdarmchirurgie ein sicheres, leicht zu erlernendes, nebenwirkungsarmes, ökonomisches und vor allem effektives Verfahren zur postoperativen Schmerztherapie darstellt. Als Folge dieser Dissertation konnten wir den zweizeitigen laparoskopischen „Transversus abdominis plane“- -Block als ein zentrales, patientenrelevantes Ziel des „Enhanced Recovery a ter Surgery“ -DarmPfades nachhaltig etablieren und neue Anschlussforschungsprojekte generieren.