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Abstract

Die KHK ist seit Jahrzehnten anführende Todesursache und stellt dennoch insbesondere in ihrer klinischen Form des chronischen Koronarsyndroms bis heute große Herausforderungen an Diagnostik und Therapie. Dies hat einen beträchtlichen Anteil an Überdiagnostik mittels ICA zur Folge. Gemäß der ESC-Leitlinien von 2019 und 2024 wird deshalb mit wenigen Ausnahmen allen Patient*innen mit chronischem Koronarsyndrom eine initiale nicht-invasive Diagnostik empfohlen. Die cCTA hat sich in den letzten Jahren als morphologisch basierte Bildgebungsdiagnostik besonders etabliert, neigt jedoch zur Überschätzung der hämodynamischen Relevanz einer koronaren Stenose. Die in der klinischen Praxis weniger etablierte Stress-Perfusions-MRT konnte in der aktuellen Studienlage mit sehr guter diagnostischer Genauigkeit in der Ischämiedetektion eines chronischen Koronarsyndroms überzeugen. Als erste nicht-invasive Diagnostik integriert die CT-FFRML morphologische und funktionelle Kriterien des chronischen Koronarsyndroms in einer Bildgebungsmodalität. Die vorliegende Arbeit beschäftigte sich erstmals mit der Frage nach der diagnostischen Genauigkeit der CT-FFRML im Vergleich zur Stress-Perfusions-MRT und einem möglichen Zusatznutzen der CT-FFRML gegenüber der alleinigen cCTA. Unsere retrospektive Studie schloss 269 Gefäße in 141 Patient*innen (durchschnittliches Alter 67 ± 9 Jahre, 78 % Männer) mit klinischem Verdacht auf ein chronisches Koronarsyndrom ein. Alle Teilnehmenden erhielten initial eine gemäß aktuelle Leitlinie indizierte cCTA mittels Dual-Source-CT der dritten Generation, welche mindestens eine Stenose hämodynamisch unklarer Relevanz zeigte. Innerhalb von zwei Monaten folgte bei allen eingeschlossenen Teilnehmenden eine Stress-Perfusions-MRT und anschließend retrospektiv die CT-FFRML-Analyse anhand der vorliegenden cCTA-Bilddateien. Die CT-FFRML und die cCTA (70% Stenosierung) wiesen jeweils eine patientenbezogene Sensitivität von 88 % und 59 %; Spezifität von 90 % und 85 %; PPV von 56 % und 36 %; NPV von 98 % und 94 % und eine Accuracy von 90 % und 82 % im Vergleich zur Stress-Perfusions-MRT auf. Die Accuracy der cCTA 50 % Stenosierung lag bei 19 %. Die AUC der CT-FFRML war mit einem Ergebnis von 0,89 signifikant höher als die der cCTA 70 % Stenosierung (AUC =0,74), 50 % Stenosierung (AUC =0,52) und des Agatston-Scores (AUC =0,70). Weiterhin zeigte die CT-FFRML im Gegensatz zur cCTA 50 % Stenosierung in der Chi2-Berechnung einen signifikanten statistischen Zusammenhang zur Stress-Perfusions-MRT. In unseren multivariaten Analysen wurde der höchste statistische Zusammenhang und AUC-Wert von 0,91 durch den kombinierten diagnostischen Pfad aus Agatston-Score, cCTA 70 % Stenosierung und CT-FFRML erreicht. Außerdem erwies sich in 79 % der Patient*innen mit Stenose(n) 50 % in der cCTA die KHK alleine durch die CT-FFRML Analyse richtigerweise als hämodynamisch irrelevant, was eine zusätzliche Stress-Perfusions-MRT hätte vermeiden können. Zusammenfassend konnte mit den Ergebnissen dieser Studie ein hoher diagnostischer Wert der CT-FFRML im Vergleich zur Stress-Perfusions-MRT demonstriert werden. Insbesondere aufgrund einer potenziellen Vermeidung unnötiger Stress-Perfusions-MRTs und ICAs zeigte die CT-FFRML zudem einen vielversprechenden klinischen Zusatznutzen zuzüglich der alleinigen cCTA.