English Title: Attitudes Towards Dying and Death in the Oldest-Old: The Role of Personality, Health and Religiosity

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Abstract

Die Auseinandersetzung mit der Sterblichkeit ist eines der ältesten Menschheitsthemen, wenn sie auch im Kern immer nur einer theoretischen Annäherung entspricht. Reaktionen auf die eigene Endlichkeit können beängstigender, aber auch akzeptierender Art sein, was über die Einstellungen zu Sterben und Tod gemessen wird. In der vorliegenden Arbeit wurde davon ausgegangen, dass insbesondere die Angst vor dem eigenen Sterben, die Angst vor dem eigenen Tod sowie die Akzeptanz des eigenen Sterbens und Todes für die Gruppe der Hochaltrigen eine besondere Rolle spielen, da diese aufgrund der nur noch sehr begrenzt zur Verfügung stehenden Lebenszeit einer unmittelbaren Konfrontation mit dem Lebensende ausgesetzt sind und damit einhergehend eine erhöhte Mortalitätssalienz erleben. Obwohl aus chronologischer und mortalitätsstatistischer Sicht naheliegend, stellt sich das Forschungsfeld jedoch bislang marginalisiert, fast tabuisiert, dar.

Daher erfolgte im Rahmen der vorliegenden Arbeit zunächst eine umfassende theoretische Zusammenschau der Angst sowie der Akzeptanz des eigenen Sterbens und Todes. Nach Darstellung der kulturhistorischen Entwicklung der todbezogenen Einstellungen wurden deren bisherige thanatospsychologischen Erklärungsansätze erläutert. Ergänzend hierzu wurden sodann etablierte Theorien verschiedener psychologischer Disziplinen im Hinblick auf ihre Erklärungskraft für die todbezogenen Einstellungen analysiert. Dieses Vorgehen entspricht den Desiderata renommierter Thanatosforscher und hatte den Vorteil, dass einerseits die Herleitung von Fragestellungen für die vorliegende Arbeit transparent und theoriegeleitet erfolgte sowie andererseits die Ergebnisse in einen theoretischen Rahmen eingebettet werden konnten. Dabei wurden schwerpunktmäßig entwicklungspsychologische Konzepte der Lebensspanne, aber auch Modelle der klinischen, differentiellen sowie der Gesundheits-Psychologie betrachtet. In der anschließenden Schilderung bisheriger Forschungstätigkeit sowie der Erläuterung zentraler Befunde zu den Einstellungen zu Sterben und Tod im Alter verdeutlichte sich die Uneinheitlichkeit vieler Studienbefunde, die zudem meist atheoretisch berichtet wurden. Gründe dafür sind unter anderem in einer teilweise unzureichenden, unidimensionalen Operationalisierung der Einstellungen zu Sterben und Tod, dem weitgehenden Fehlen von Befunden zur Akzeptanzdimension, der fehlenden Kontrolle potentieller Drittvariablen sowie der Konfundierung des Dritten und Vierten Lebensalters zu finden. Aus dieser Ausgangssituation leitete sich die Entwicklung eines theoretisch-integrativen Rahmenmodells zur Erklärung der Einstellungen zu Sterben und Tod bei Hochaltrigen als zentrales Herzstück der vorliegenden Arbeit ab, wobei insbesondere die Rolle von Persönlichkeit, Religiosität und Spiritualität sowie der funktionalen und subjektiven Gesundheit untersucht wurde.

Das hierarchische Modell ermöglichte den Einbezug sowohl ressourcen- wie defizitorientierter hypothetischer Determinanten dieser drei Bereiche, um deren hypothetisch angenommenen positiven, respektive negativen Einfluss auf die Angst vor dem eigenen Sterben und Tod sowie der neutralen Sterblichkeitsakzeptanz zu überprüfen. Diese Variablen wurden konzeptuell in inhaltlich übergeordnete Modellkomponenten zusammengefasst und auf einer Prädiktor- sowie einer Mediatorebene angesiedelt. Letzteres geschah über die Identifizierung ontogenetisch früh etablierter und über die Lebenszeit relativ stabil bleibender Konstrukte wie globaler Persönlichkeitstraits, aber auch der teilweise genotypisch und durch den Lebensstil bedingten funktionalen Gesundheit. Die Mediatorebene umfasste dagegen entwicklungsgeschichtlich jüngere, domänenspezifischere Konzepte, für deren Ausprägung ein Einfluss durch die basalere Prädiktorebene angenommen wurde. Bei den Modellkomponenten der Prädiktorebene handelte es sich im Einzelnen um protektive Persönlichkeitsvariablen wie z.B. Extraversion, bei den als riskant vermuteten Persönlichkeitstraits z.B. um allgemeine Ängstlichkeit. Weiterhin wurden auf dieser Ebene Variablen veranschlagt, die intrinsische Religiosität und Spiritualität erfassten sowie im Rahmen der funktionalen Gesundheit neben objektiven Funktionstests z.B. die (Instrumental) Activities of Daily Living. Die funktionale Gesundheit nahm im Vergleich zu den ansonsten persönlichkeitsnahen Konstrukten eine gesonderte Rolle ein, da diese zwar einerseits dispositional bedingt ist, jedoch auch durch lebensspannenübergreifende Aspekte wie Lebensstilfaktoren beeinflusst wird und durch die erhöhte Vulnerabilität im Vierten Lebensalter in Bezug auf die Mortalitätssalienz eine stark aktivierende Rolle spielen sollte. Die mediierende Modellebene enthielt neben Variablen der Einsamkeit als Grad der sozialen Einbindung die Zeit- und Zukunftsperspektive, mittels derer eine positive oder negative Beurteilung der persönlichen Zukunft vorgenommen wurde. Weiterhin wurde hier das subjektive Gesundheitsempfinden ermittelt, worunter neben der Einschätzung des aktuellen Gesundheitszustands und der wahrgenommenen Veränderung der Gesundheit über ein Jahr hinweg beispielsweise auch körperliche Schmerzen erfasst wurden. Schließlich wurde im Rahmenmodell ein Einfluss der Einstellungen zu Sterben und Tod auf das übergeordnete subjektive Wohlbefinden angenommen, welches einerseits trotz hoher funktionaler Einbußen im Alter noch sehr hoch ausgeprägt sein kann, jedoch andererseits mit zunehmender Nähe zum Tod deutlich absinkt.

Die aus dem Rahmenmodell abgeleiteten, zumeist explorativen Fragestellungen lassen sich vereinfacht wie folgt zusammenfassen: (1) Ist ein gängiges Messinstrument zur Erfassung der Einstellungen zu Sterben und Tod auch auf Hochaltrige anwendbar? (2) Wie gehen hochbetagte Personen mit der Konfrontation mit der eigenen Sterblichkeit als letzte große Entwicklungsaufgabe des Lebens um? (3) Welche Rolle spielen Persönlichkeit, Gesundheit und Religiosität als hypothetisch angenommene Determinanten der Einstellungen zu Sterben und Tod? (4) Wie hängen die Einstellungen zu Sterben und Tod mit dem subjektiven Wohlbefinden zusammen? Zur Überprüfung dieser Fragestellungen wurden die Einstellungen zu Sterben und Tod mittels eines renommierten Verfahrens, dem Fragebogeninventar zur mehrdimensionalen Erfassung des Erlebens gegenüber Sterben und Tod (FIMEST-E, Wittkowski, 1996) erfasst. Die Datenerhebung erfolgte im Rahmen des längsschnittlichen DFG-Forschungsprojekts LateLine, die Stichprobe bestand aus 113 kognitiv unbeeinträchtigten Personen der Alterskohorte 1912 bis 1922, die zum Erhebungszeitpunkt zwischen 87 und 97 Jahre alt waren.

Aufgrund der erstmaligen Anwendung des FIMEST auf eine rein hochaltrige Stichprobe galt es, zunächst (1) die a priori-Faktorenstruktur konfirmatorisch zu überprüfen sowie die Skalen-Reliabilität zu ermitteln. Die Faktorenstruktur konnte zufriedenstellend bestätigt werden, ebenso ergaben sich gute interne Konsistenzen der Einstellungen zu Sterben und Tod trotz der Verwendung verkürzter Skalen. Die korrelativen Befundmuster verdeutlichten die Notwendigkeit einer mehrdimensionalen Operationalisierung, die Angst vor dem eigenen Sterben und die Sterblichkeitsakzeptanz zeigten keinerlei Zusammenhang. Auch zeigte sich bei der Datenerhebung insgesamt eine große Offenheit der Teilnehmer im Umgang mit den Fragen. (2) Die deskriptiv-explorativen Ergebnisse zeigten einen Deckeneffekt der Akzeptanzdimension bei gleichzeitigem Vorliegen eines Bodeneffekts der Angst vor dem eigenen Tod, wogegen sich eine mittlere Ausprägung der Angst vor dem eigenen Sterben ergab. Dies bestätigt bisherige Befunde und konzeptuelle Annahmen, die von einer hohen Akzeptanz der eigenen Endlichkeit im hohen Alter sowie einer differenzierten Ausprägung der beiden Angstdimensionen ausgehen. Im hypothesentestenden Teil der vorliegenden Arbeit wurde (3) das Rahmenmodell und die darin postulierten Annahmen zur Rolle der Persönlichkeit, Gesundheit und Religiosität überprüft, wobei dies aufgrund des geringen Stichprobenumfangs anhand von Teilmodellen für die jeweilige Einstellung zu Sterben und Tod erfolgte. Dabei ließ sich der Einfluss der angenommenen Modellkomponenten sowie der Mediatoreffekte grundlegend bestätigen:

Die Persönlichkeitsvariablen erwiesen sich sowohl auf der Modell-Prädiktor- als auch der Mediatorebene als bedeutsam für alle drei Einstellungen zu Sterben und Tod. Während sich für die basalen Konstrukte Resilienz und internale Kontrollüberzeugung jeweils direkte, jedoch gegenläufige Effekte ergaben, wurde der Einfluss der allgemeinen Ängstlichkeit überraschenderweise ausschließlich mediiert. Die persönlichkeitsnahe Trait-Einsamkeit erwies sich als Mediator der Angst vor dem eigenen Sterben, erreichte jedoch keinen signifikanten Einfluss. Allerdings zeigte sich an anderer Stelle, dass die Einsamkeitsgefühle als Subskala der Einsamkeit bei Männern deutlich höher ausgeprägt sind und so deren erhöhte Angst vor dem eigenen Tod bedingten. Zusammengefasst hatten internal kontrollierte Personen mit einer gering ausgeprägten allgemeinen Ängstlichkeit, die sich nicht als einsam einschätzten sowie über eine optimistische Sicht auf ihre persönliche Zukunft verfügten, eine insgesamt wenig ängstliche, akzeptierende Sicht gegenüber der eigenen Sterblichkeit. Zu klären bleibt jedoch, warum sich Resilienz positiv auf die affektive Valenz der Zukunft, jedoch negativ auf die Akzeptanz des eigenen Sterbens und Todes auswirkte.

Bei der funktionalen Gesundheit und den Einstellungen zu Sterben und Tod zeigte sich jeweils ein relevanter Einfluss, der jedoch in seiner Wirkrichtung überraschte: Je besser der funktionale Status, desto höher die Angst vor Sterben und Tod und desto geringer die Akzeptanz des eigenen Sterbens und Todes. Auch die angenommenen Mediationseffekte der subjektiven Gesundheit ließen sich weitgehend bestätigen, hier erwiesen sich die körperlichen Schmerzen und der damit verbundene Einschränkungsgrad als zentrale Komponenten. Doch auch diese zeigte unerwartete Effekte, da sie zu allen Einstellungsdimensionen in positiver Relation stand und somit sowohl angst- als auch akzeptanzsteigernd wirkte. Insgesamt stellten sich die Befunde zur Gesundheit uneinheitlich dar, da Teilnehmer mit hoher Selbstständigkeit und Alltagskompetenz, wenig eingeschränktem Sehvermögen und guter muskulärer Stärke der unteren Extremitäten mehr Angst vor Sterben und Tod und entsprechend geringere Akzeptanz zeigten. Dagegen führte eine schlechte subjektive Gesundheit, hier in Form von hohen Depressivitäts- und Schmerzwerten, zu gesteigerter Angst, ein hohes Ausmaß körperlicher Schmerzen jedoch auch zu erhöhter Akzeptanz.

Für die Religiositätsvariablen ließ sich ein protektiver Einfluss der intrinsischen Religiosität, Spiritualität und positiven Valenz des Glaubens an bzw. des Verhältnisses zu Gott auf die Einstellungen zu Sterben und Tod bestätigen. Allerdings erwies sich letztlich nur die Spiritualität als starker Prädiktor der Akzeptanzdimension, obwohl die Studienteilnehmer weitgehend christliche Konfessionszugehörigkeiten aufwiesen. Für die Wirkung der Spiritualität konnte kein Mediationseffekt gefunden werden.

Die explorative Analyse des (4) Zusammenhangs der Einstellungen zu Sterben und Tod sowie des übergeordnet angenommenen subjektiven Wohlbefindens demonstrierte, dass die Angst vor dem eigenen Sterben und die Akzeptanz der eigenen Endlichkeit als zusätzliche Komponenten des erfolgreichen Alterns berücksichtigt werden sollten: Während Angst vor dem eigenen Sterben mit einer geringeren Ausprägung auf den Wohlbefindens-Skalen einherging, standen hohe Akzeptanzwerte der Endlichkeit in Verbindung mit hohem subjektiven Wohlbefinden.

In der abschließenden Diskussion der vorliegenden Arbeit werden die Ergebnisse interpretiert sowie auf Stärken und Limitationen der Studie eingegangen, weiterhin erfolgt die Ableitung von Handlungsempfehlungen und eine Darstellung der Implikationen für weiterführende Forschung. Die theoriegeleitete Entwicklung und empirische Überprüfung des integrativen Rahmenmodells zur Erklärung der Einstellungen zu Sterben und Tod im hohen Alter kann insgesamt als gelungen betrachtet werden. Einschränkungen ergaben sich in erster Linie durch den geringen Stichprobenumfang, wobei dies einem allgemeinen Problem der Forschung mit Hochaltrigen entspricht. Ferner erfolgte eine explorative und querschnittliche Datenanalyse des Baseline-Messzeitpunkts des längsschnittlichen Forschungsprojekts LateLine. Entsprechend sind eine Kreuzvalidierung der Befunde sowie die Darstellung der zeitlichen Stabilität der Einstellungen zu Sterben und Tod im hohen Alter wünschenswert und anhand des umfangreichen LateLine-Datensatzes konkret möglich.

Translation of abstract (English)

Due to continued demographic change the group of the oldest-old (aged 85 years and above) has become the fastest growing population segment. Persons in this Fourth Age are prone to suffer from functional and cognitive impairments, multimorbidity as well as diminishing social contacts. Despite the fact of an increased vulnerability, findings, notably the well-being paradox or conceptual frameworks such as emotional control theory, suggest a great adaptational potential for the oldest-old to cope with these deficits, e.g. by means of cognitive reframing or the use of psychological resources like personality traits. Does this also hold true for the confrontation with one`s own restricted lifetime and thus mortality? To date, there have been only a few studies aimed at shedding light on the field of attitudes towards dying and death in old age, although these might be of particular importance in the proximity to death. Moreover, death-related attitudes might act as so far unknown determinants of successful ageing. In the study presented, these attitudes were examined with the Multidimensional Orientation Toward Dying and Death Inventory (MODDI-F), comprising fear of one`s own dying, fear of one`s own death and neutral acceptance of one`s own dying and death. The sample consisted of 113 cognitively healthy people aged 87 to 89 years. Due to the lack of integrative models for the use of anxiety-related and affirmative attitudes towards finitude in latest life, a hypothetically constructed model to explain these attitudes in old age was developed conceptually and consecutively tested empirically. The hierarchical model postulated determinants on two hypothetical levels, one consisting of stable trait variables established early in the course of the life span, the other including variables assumed to mediate the influence of the earlier developed constructs. Altogether, determinants at the first level enclosed a range of variables covering resourceful and risky personality traits, intrinsic religiosity and spirituality as well as functional health; whereas the second level implemented the hypothetical mediator variables loneliness, future time perspective and subjective health.

Since the MODDI-F makes use of an a priori factorial structure yet not validated explicitly for oldest-old, the attitudes towards dying and death were firstly psychometrically tested. Confirmatory structural equation modeling yielded satisfactory replication of the three factors. Moreover, reliability analyses showed good internal consistence of the scales. Regarding general characteristics of the attitudes towards dying and death a ceiling effect for neutral acceptance of one`s own finitude and a floor effect for anxiety of one`s own death could be found for the presented sample. On average, values for anxiety of one`s own dying were located in a medium range. Simultaneous empirical testing of the two model levels predicting the attitudes towards dying and death in old age provided basic support for the hypothetically developed model. Thus, with regard to the personality component, internally controlled persons with little trait-anxiety, low perceived loneliness and an optimistic view of their own personal future showed high acceptance and low anxiety towards their own mortality. The role of resilience was ambiguous, though. Findings for functional health were somewhat unexpected as persons without or only few functional limitations, good visual acuity and sound muscular strength of the lower extremities expressed more anxiety and less acceptance towards their own dying and death. On the other hand, a low status in subjective health as demonstrated in high depressivity and subjective perception of physical pain and impairment due to pain was related to high anxiety of one`s own mortality. Paradoxically, pain not only led to more anxiety but also to more acceptance of one`s own finitude. Finally, both intrinsic religiosity and spirituality indicated positive influence on the acceptance of mortality and a decreasing effect on the anxiety towards dying and death. In alternative models, spirituality proved to be a superior predictor than religiosity. For the fear of one`s own death men showed higher values than women which could be traced back to men indicating more feelings of loneliness. Concluding, exploratory analyses showed that anxiety towards one`s own dying and acceptance of one`s own dying and death predicted subjective well-being in old age.

The results provide firsthand evidence for the applicability of the MODDI-F for the oldest-old and the partially mediated determinants of the attitudes towards dying and death in very old age as embodied in the hypothetically developed integrative model. Overall, people of this sample had a strong tendency to accept their own mortality, which in turn was related to high levels of subjective well-being. Hence, the findings underpin the importance to empirically address these attitudes as a hitherto disregarded component for successful ageing.