English Title: Evaluation of nursing documentation systems on four wards - nursing documentation audits

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Abstract

Die Umstellung der konventionellen Pflegeprozessdokumentation auf ein rechnerbasiertes Pflegedokumentationssystem ist ein wichtiges Thema am Universitätsklinikum Heidelberg. Daher werden seit 1998 Erfahrungen mit dem Pflegedokumentationssystem PIK® auf inzwischen vier Pilotstationen gesammelt und systematisch evaluiert. Neben Fragen zur Akzeptanz von Computern in der Pflege und des Pflegeprozesses wurden auch Fragen der Qualität von Pflegedokumentationen untersucht. Die Pflegedokumentation, als wichtiger Teil der klinischen Dokumentation, stellt eine Teilqualität einer gesamten Pflegequalität dar. Der Pflegeprozess und seine Dokumentation werden in der Regel jedoch nur unzureichend auf den Stationen angewandt. Die Gründe, die hierfür in der Literatur angegeben werden, sind vielfältig. U.a. werden Formulierungsschwierigkeiten und die mangelnde Akzeptanz des Pflegeprozesses angegeben. Der Einzug von rechnergestützten Dokumentationssystemen in der Krankenpflege führt unweigerlich zu dem Vergleich von rechnergestützten und konventionellen Pflegedokumentationssystemen. Die wissenschaftliche Begleitung der Einführung rechnergestützter Pflegedokumentation ermöglichte es quantitative und qualitative Zahlen zur Qualität von Pflegedokumentationen zu erheben. Dies geschah anhand einer Qualitätscheckliste, die aufgrund einer intensiven Literatursichtung erstellt wurde. Um die Veränderung in der Qualität der Pflegedokumentationen zu ermitteln, wurde von den vier Pilotstationen, auf denen PIK® in Routine läuft, je 20 Dokumentationen zu drei verschiedenen Zeitpunkten, von zwei externen Pflegeexperten, begutachtet - 3 Monate vor der Einführung von PIK® sowie 3 und 9 Monate nachher (insgesamt 240 Dokumentationen). Die Pflegekräfte sehen in der Benutzung der rechnergestützten Pflegedokumentation eine Qualitätsverbesserung sowie eine Verbesserung der Lesbarkeit und der Vollständigkeit der Pflegedokumentation. Diese subjektiven Aussagen der Pflegekräfte wurden den objektiven Ergebnissen der Qualitätsmessungen gegenübergestellt. Dabei wurde nachgeprüft ob neben formalen Aspekten (wie Umfang und Vollständigkeit) sich auch die inhaltliche Qualität verbessert hat. Die Gutachter konnten eine signifikante Verbesserung in der Qualität der Dokumentationen feststellen, vor allem bedingt durch die Erhöhung der formalen Vollständigkeit. Die inhaltliche Ausgestaltung der Pflegedokumentationen und die Individualisierung der Pflegeplanung sind noch verbesserungsfähig. Die Einführung rechnergestützter Pflegedokumentation stellt eine Möglichkeit dar nicht nur den Pflegeprozess erfolgreich einzuführen sondern auch eine qualitative Verbesserung der Pflegedokumentationen zu erreichen. Wichtiger Erfolgsfaktor für eine qualitative Verbesserung der Dokumentation ist die Reflexion der Mitarbeiter über ihre Dokumentationspraxis und die Betreuung bei der Einführung eines neuen Dokumentationsystems durch eine qualifizierte Pflegekraft.

Translation of abstract (English)

The University Hospital in Heidelberg has been gathering experience with the computerbased nursing documentationsystem PIK® since 1998. Its introduction on four Pilotwards was systematically evaluated in an intervention study, gaining data to acceptance issues as well as to the quality of nursing documentation, as the nursing process is often not documented in an appropriate manner. Data to quantity and quality of nursing documentation before and after the intervention was gathered by means of a quality checklist, which was developed on the basis of an intensive literature review. To measure a difference in the quality of nursing documentation 20 documents from each of the four wards were assessed at the three assigned points of time by two nursing experts. Results of the study show a significant improvement of documentation quantity and quality on 3 of the 4 wards. Positive aspects could be found in the completeness of documentation on the nursing process, formal aspects and subjective quality improvement by the nurses. Whereas negative aspects mainly referred to the contents of the care plans.