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Psychometrische Beurteilung verhaltensgestützter Schmerzassessments für Menschen mit Demenz : Potenziale von Item-Response-Theorie und Latent Variable Modellen am Beispiel der Verhaltensinventare CNPI und BESD

Kaspar, Roman

English Title: Psychometric evaluation of the PAINAD and CNPI scales for observational pain assessment in dementia : Potentials of item response theory and latent variable modeling

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Abstract

Demenzkranke Menschen klagen im Vergleich zu kognitiv gesunden Personen gleichen Alters seltener über Schmerzen und erhalten deutlich weniger Schmerzmedikation, obwohl sie vergleichbar häufig mit schmerzrelevanten Erkrankungen belastet sind. Gegenwärtig muss davon ausgegangen werden, dass sensorisch-diskriminative Anteile der Schmerzempfindung auch in fortgeschrittenen Stadien der Demenz noch weitgehend erhalten sind, so dass die zuvor genannten Befunde auf ein defizitäres Schmerzassessment in dieser vulnerablen Personengruppe hinweisen. In den letzten Jahrzehnten wurden annähernd zwei Dutzend Instrumente vorgeschlagen, die sich auf die Beobachtung schmerzbezogenen Verhaltens stützen. Eine angemessene Beurteilung der psychometrischen Güte dieser Verfahren scheitert gegenwärtig zum einen an der unzureichenden empirischen Datenlage, zum anderen aber auch am gewählten testtheoretischen Zugang. Die ausschließliche Orientierung an den Konzepten der klassischen Testtheorie verstellt den Blick auf die in Frage stehenden schmerzbezogenen Verhaltensweisen und den Kontext der Messung. Die Empfehlungen aktueller Übersichtsarbeiten müssen damit nicht nur vorläufig, sondern auch auf einer vergleichsweise abstrakten Ebene verhaftet bleiben. Methode. Die vorliegende multizentrische Studie vergleicht die Verhaltensinventare BESD und CNPI in einer Stichprobe von 196 demenzkranken Pflegeheimbewohnern mit unterschiedlichem Kompetenzniveau (MMST 12,5±10,0 Punkte). Alle 39 in den Ausdrucksbereichen Mimik, Gestik, Lautäußerung, Atmung und Tröstbarkeit konkret beschriebenen Verhaltensindikatoren aus beiden Inventaren wurden durch die Bezugspflegeperson dichotom erfasst (0=nicht beobachtet, 1=beobachtet). Das Beobachtungsintervall betrug in einer Ruhe- und einer Aktivitätssituation jeweils 2 Minuten. Die psychometrischen Eigenschaften der Einzelindikatoren wurden auf der Grundlage item-response-analytischer Verfahren geschätzt und beide Inventare hinsichtlich Aussagebereich und -güte gegeneinandergestellt. Die individuelle Vulnerabilität bei Aktivierung eine Schmerzsteigerung zu erfahren wurde als latente Differenzkomponente mit kategoriellen Indikatoren modelliert und durch kognitive und nicht-kognitive Kompetenzmerkmale der Betroffenen vorhergesagt. Ergebnisse. Die Annahmen zu den psychometrischen Eigenschaften der Schmerzindikatoren, insbesondere mit Blick auf vergleichbare Diskriminationsfähigkeiten (Reliabilität) und die angezeigte Schmerzintensität (Scoring der Indikatoren) können für beide Inventare nur zum Teil empirisch bestätigt werden. Im direkten Vergleich beider Gesamtskalen erweist sich die CNPI über nahezu das gesamte latente Schmerzkontinuum hinweg als das effizientere Verfahren. Lediglich ein Subset von 13 Indikatoren des kombinierten Itempools weist über beide Beobachtungsbedingungen hinweg invariante psychometrische Eigenschaften auf und erlaubt damit eine Abschätzung der aktivitätsbezogenen Schmerzänderung. Im Vergleich zur Ruhesituation ist die Aktivitätssituation durchschnittlich mit einer um eine halbe Standardabweichung höheren Schmerzbelastung verbunden. Die nicht-kognitive Demenzsymptomatik leistet einen substanziellen Erklärungsbeitrag sowohl für die Grundbelastung in Ruhe (lambda=0.33) als auch die Schmerzänderung bei Aktivität (lambda=-0.21). Immerhin zwei Drittel der schwer kognitiv beeinträchtigten Heimbewohner waren zu einer hinreichend eindeutigen Selbstauskunft zum Vorliegen aktueller Schmerzen in der Lage. Auf der Grundlage der BESD- und CNPI-Gesamtscores konnten die Gruppen schmerzfreier und schmerzbelasteter Personen jedoch nicht verlässlich differenziert werden. Diskussion. Auf der Grundlage der psychometrischen Befunde können sowohl BESD als auch CNPI als Gesamtinstrument nur eingeschränkt empfohlen werden. Die in dieser Studie auf der Folie der probabilistischen Testtheorie test- und stichprobenunabhängig geschätzten Diskriminations- und Schwierigkeitsparameter für die konkreten Einzelindikatoren ermöglichen jedoch im Sinne einer Item Bank die Konstruktion zweck- und situationsspezifisch besser definierter Beobachtungsinstrumente zur Schmerzmessung bei demenzkranken Menschen. In Anbetracht der häufig auch bei fortgeschrittener Demenz noch erhaltenen Auskunftsfähigkeit und der Schwierigkeit, Schmerzverhalten von nicht-kognitiven Demenzsymptomen zu differenzieren, muss kritisch hinterfragt werden, ob eine an der Schmerzintensität ausgerichtete standardisierte Verhaltensbeobachtung gegenwärtig tatsächlich die beste Option für eine Verbesserung des Schmerzmanagements bei demenzkranken Menschen darstellt.

Translation of abstract (English)

Objective. To evaluate the psychometric properties of two observational pain assessment instruments in nursing home residents suffering from dementia under calm and activated conditions. Method. Nursing staff observed N=196 residents with varying degrees of cognitive functioning (MMSE 12,5±10,0) using a total of 39 pain indicators extracted from the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) and Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI) scales. Latent variable modeling with categorical indicators was used to estimate and compare IRT item and test diagnostics across inventories and conditions. Latent difference component specification was employed to estimate an individual’s vulnerability to experience augmented pain under activation. Results. Little empirical support was found for some of the scales’ key assumptions regarding reliability and indicated pain severity (i.e. scoring rules). Only a small subset of pain behaviors satisfied both reliability and measurement invariance and therefore qualified as indicators for activity-related pain change. Estimated pain intensity in activation was half a standard deviation in excess of baseline (i.e in rest) pain severity. Both pain at rest and pain change was substantially, albeit in different directions, related to non-cognitive symptoms of dementia (lambda=0.33 and -.21 respectively). Even among the severely demented, two out of three residents were able to report acute pain states. PAINAD and CNPI scores, however, did not discriminate persons with and without self-reported current pain. Discussion. On the basis of these findings, neither of the original instruments can be suggested for the assessment of pain in dementia without qualifications. As an item bank, test- and sample-independent IRT estimates for each potential pain behavior may instead be used for the construction of goal-specific (e.g. activity-related) pain observation tools in dementia. With the majority of demented nursing home residents being able to report pain, and strong evidence for substantial blending of pain behaviour and agitation, intensity-oriented pain observation may not be the most appropriate way to improve pain assessment in dementia.

Item Type: Dissertation
Supervisor: Kruse, Prof. Dr. Andreas
Date of thesis defense: 1. October 2009
Date Deposited: 26. Oct 2009 10:52
Date: 2009
Faculties / Institutes: The Faculty of Behavioural and Cultural Studies > Institut für Gerontologie
Subjects: 150 Psychology
Controlled Keywords: Schmerz, Demenz, Pflegeheim, Körperliche Aktivität, Messung, Verhaltensbeobachtung, Probabilistische Testtheorie, Strukturgleichungsmodell
Uncontrolled Keywords: Psychometrie , Schmerzveränderungobservational pain assessment , dementia , nursing home , item response theory , latent variable modeling
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